Convegno Psichiatria, Neuropsichiatria Infantile, Tossicodipendenze. La situazione in Sicilia, esperienze e proposte. Catania 30 ottobre 2009
SCHEDA
Psichiatria
ANALISI DELLA SITUAZIONE
Spdc
Normativa e situazione siciliana
Tutti i progetti obiettivi nazionali sulla salute mentale e le ultime linee guida prevedono 1 posto letto tendenziale ogni 10.000 abitanti .
La Sicilia con i suoi 5.029.683 abitanti, dati Istat 2008, , dati Istat 2008,ha 474 (SPDC 377 Cliniche Private 137 ) Dh 96 (93 pubblici 3 privato), dati 2008 dati Assessorato Sanità Sicilia,a fronte dei 503 che dovrebbe avere. A questa riduzione ,dati dell’Ottobre 2009, va aggiunta una ulteriore riduzione del 15% sui posti dichiarati nel 2008
Valutazione sulla situazione siciliana
La situazione dei posti letto in psichiatria risulta essere assolutamente insufficiente per 4 ordini di problemi :
Abbiamo un minore numero di posti letto rispetto a quanto previsto dalla linee guida e dai progetti obiettivi 503 a fronte dei 474 attivati (31 posti in meno pari al 8%) con un ulteriore riduzione sui posti realmente disponibili
La riduzione attuale a 474 posti letto,dato riferito al 2008, si è concretizzata in due diverse maniere ed in due diversi periodi :
1. negli anni che vanno dal 1980-1990 la riduzione è stata effettuata sul n di posti letto storicamente
assegnati e poi effettivamente attivati (reparti mai aperti o aperti con n posti letto inferiori a quelli previsti per legge )
2. negli ultimi due tre anni la riduzione è stata effettuata sui posti letto precedentemente attivati .
Questa carenza di posti letto diventa drammatica per i TSO. I posti letto considerati agibili per TSO sono solo 345, perché dai 377 posti in SPDC vanno tolti quelli dove non è possibile effettuare TSO( 32 posti letto in Cliniche Universitarie ed i 137 posti del privato accreditato)
I 474 posti letto ufficialmente dichiarati nel 2008 non corrispondono alla realtà ,infatti, allo stato attuale,ottobre 2009,vi è una riduzione di circa il 15% sul numero dichiarato nel 2008
A tutto questo và aggiunto che comunque, per la gran parte degli SPDC, la situazione strutturale non ha:
1. standard adeguati (camere a due posti letto con bagno in camera ecc)
2. organizzazione strutturale che consenta la convivenza dei pazienti più gravi(TSO) con quelli con patologie più lievi.
Questo crea un vantaggio improprio per il privato accreditato escludendo di fatto tutta una fascia di utenza dalle strutture pubbliche.
Va sottolineato infine che nessuna delle risorse sottratte in questi anni agli SPDC risulta comunque essere stata reinvestita in psichiatria.
La situazione della Provincia di Catania
La provincia di Catania ha ab 1.091.915 ab e quindi dovrebbe avere 109 posti letto attualmente ne ha 106
La situazione dei posti letto è la seguente : 15 Clinica Psichiatrica, SPDC posti letto 49 , Case di Cura accreditate 42
1. SPDC posti letto n 49 posti (30 Catania , Paternò 6, Giarre 9, Caltagirone 4)
2 . Clinica Psichiatrica 15 Catania
3. Case di Cura accreditate 42 Catania
La riduzione attuale si è concretizzata in due diverse maniere ed in due diversi periodi :
1. negli anni che vanno dal 1980-1990 la riduzione è stata effettuata sul n di posti letto storicamente assegnati e poi effettivamente attivati (reparti mai aperti, Adrano e Palagonia,o aperti con n posti letto inferiori a quelli previsti ,tutti quelli fuori Catania mai attivati con i posti previsti)
2.negli ultimi due tre anni la riduzione è stata effettuata sui posti letto precedentemente attivati .( SPDC di Catania tutti ridotti da 15 a 10 , Paternò da 8 a 6 ,Caltagirone d 6 a 4 ,un reparto in ristrutturazione ) riduzione dovuta soprattutto a carenza di personale in particolare di tipo infermieristico
Per quanto riguarda a situazione strutturale degli SPDC alcuni di questi sono stati adeguati a criteri più moderni (due spdc) ma complessivamente manca un organizzazione delle strutture tale da garantire la tra pazienti ricoverati in TSO e in TSV e ancor di più risulta impossibile qualsiasi ricovero con le caratteristiche dell’intramoenia.
Considerazioni
I dati riportati evidenziano una lieve carenza di posti letto sia sul numero totale (4 posti letto che dovrebbe essere coperta con la riapertura di Bronte) rispetto a quanto previsto di un posto letto tendenziale ogni 10.000 abitanti. La situazione catanese evidenzia però due pecularietà :
1. l’abnorme concentrazione di posti letto a Catania 96 a fronte dei 19 in Provincia
2. l’assoluta carenza di posti letto dove è possibile effettuare i TSO ( 49 degli SPDC)
La situazione risulta quindi essere grave per quanto riguarda i TSO perché i posti effettivamente disponibili per effettuare questa tipologia di ricovero sono solo quelli degli SPDC 49 .La conseguenza è che gli operatori e gli utenti sono costretti, proprio nelle situazioni peggiori come i TSO, a lunghi tragitti sia inter che intra provinciali, per operare i ricoveri.
Tutto questo espone chiaramente sia gli utenti che gli operatori a rischi non indifferenti connessi all’operare,interventi complessi, che richiedono un pronto ricovero (tempi brevi e reparti vicini al luogo di residenza)in condizioni che invece sono l’esatto opposto .
La gravità di questa situazione risulta evidente se si considera che,in base ad una nostra ricerca,il dato degli spostamenti: inter provinciali, intra Provinciali ed extra regionali è pari al 35%di ricoveri fuori dal distretto di residenza.
Rimane comunque evidente che gli utenti in una Provincia grande territorialmente come Catania sono costretti a lunghi tragitti per operare anche i ricoveri in TSV .
Un ulteriore elemento di crisi è la situazione connessa alla carenza di personale negli SPDC che permane nonostante la riduzione dei posti letto avvenuta negli ultimi due anni.
Per quanto riguarda il confronto tra pubblico e privato accreditato occorre rilevare che le strutture del privato accreditato ,che comunque non fanno TSO,sono adeguate da un punto di vista strutturale ed alberghiero,questa disparità di situazione crea una situazione che penalizza pesantemente sia professionalmente che economicamente le strutture pubbliche e gli operatori che vi lavorano.
Comunita’ Terapeutica Assista
Normativa e situazione siciliana
Il Piano sanitario regionale prevedeva per le CTA 3 posti letto ogni 10.000 abitanti.
La situazione in Scilla attualmente è la seguente:
Sicilia dati Istat 2008 5.029.683 abitanti
Posti previsti 1502
Posti attivati 1244 (1004 privato accreditato,240 pubblici)
Per quanto riguarda la tipologia del personale esiste una differente situazione tra CTA pubbliche e del privato accreditato infatti:
1 Le strutture pubbliche non hanno criteri di accreditamento definiti regionalmente. Le ASP fanno quindi riferimento alle vecchie piante organiche che prevedono le stesse figure del privato convenzionato ma con organici differenti.
2 Le strutture del privato accreditato hanno tutte la stessa tipologia di convenzione che prevede un diverso personale a seconda della tipologia del modulo
Per quanto riguarda la tipologia di tempo di permanenza in CTA una disposizione assessoriale indica un tempo limite per il periodo di ricovero che deve essere compreso entro i due anni. In alcuni province, quelle dove vi era L’O.P. la permanenza ,per una quota di pazienti è maggiore del periodo precedentemente indicato hanno una tipologia di convenzione che prevede un periodo limite di ricovero entro i due anni, questo limite non è stato inserito nella convenzione delle CTA della Provincia di Catania.
Valutazione sulla situazione siciliana
La scelta operata dalla Sicilia con il Piano sanitario regionale nel 2002 contrasta quanto detto nei progetti obiettivi nazionali e nelle linee guida, che prevedono un massimo di 2 posto letto ogni 10.000 abitanti ( a fronte comunque di una media nazionale di 3,1)con moduli di 20 posti letto,e sposta l’asse dell’intervento dal territorio alla residenzialità .
Detto questo comunque dall’analisi dei dati emerge una situazione estremamente diversificata che presenta precise caratteristiche l’assoluta assenza di programmazione infatti:
Il settore pubblico ha ceduto al privato accreditato la quasi totalità di questo ambito dell’assistenza senza che questo sia stato oggetto regionalmente della benché minima definizione delle quote da attribuire al pubblico ed al privato (vedi quanto regolamentato per gli ospedali) e senza una precisa programmazione con il risultato che in due Province, Catania e Siracusa, vi è uno squilibrio tra popolazione e n posti letto
Esiste una quota di risorse ,pari a 258 posti letto, che non è stata né utilizzata né tanto meno convertita in altra tipologia di interventi
Le CTA pubbliche rispettano tutte i criteri nazionali ed hanno moduli da 20 (solo qualcuna ha un n posti letto inferiore 15-10). La situazione del privato accreditato è più variegata,infatti,esistono : a) 17 CTA con 40 ricoverati ( due moduli da 20) b) una con 34 posti c) 15 sono con moduli da 20.
Per quanto riguarda il personale vi è una assoluta disparità tra pubblico e privato a vantaggio del privato che presenta un organico più adeguato ai compiti terapeutici che queste strutture devono assolvere
Per quanto riguarda la tipologia di intervento la situazione sotto questo presenta una assoluta disparità tra pubblico e privato a vantaggio del privato che oggi invece garantisce un assistenza più adeguata ai compiti istituzionali che si prefiggono.
Per quanto riguarda i tempi di permanenza è stata opportuna la circolare assessoriale che limita a due anni il ricovero in CTA impedendo percorsi di istituzionalizzazione.Permane però l’incongruenza della situazione di Catania dove l’anomalia della convenzione firmata crea le condizioni per ricoveri prolungati.
Permangono differenziazioni nella tipologia di contratti tra pubblico e privato e tra le stesse strutture private
Il dato complessivo assolutamente incredibile ed inaccettabile è che nella stessa regione si è venuta a creare una situazione abnorme per cui gli utenti hanno diverse opportunità di cura a seconda delle strutture in cui sono ricoverati.
La situazione della Provincia di Catania
La Provincia di Catania ha 1.091.915 ab avrebbe previsti 318 posti letto in CTA mentre ne ha attivati 660 (640 del privato accreditato e 20 del pubblico).
La situazione del personale presenta le stesse differenziazioni del resto della regione infatti:
La CTA pubblica ha un modulo 20 con personale inadeguato alcune figure professionali sono in eccesso mentre alcune sono assolutamente carenti: OTA,Infermieri Professionali (13), Terapista della Riabilitazione (3) Assistente sociale (1) , Psichiatra (1) Psicologo (1)
Le CTA del privato accreditato hanno moduli da 20+20 con il personale previsto dalla convenzione
La tipologia di convenzione presenta due incongruenze :
1.non è stata recepita la circolare assessoriale che limita a due anni il ricovero in CTA
2.il mancato pagamento della retta quando il paziente si reca a casa
L’insieme di questi due elementi,unito al blocco dei trasferimenti in strutture socio-sanitarie,favorisce percorsi di istituzionalizzazione snaturando il ruolo delle CTA.
Un ulteriore elemento di differenziazione è dato dalla corretta applicazione delle norme contrattuali dei professionisti permangono infatti diversità nella tipologia di contratti tra pubblico e privato e tra le stesse strutture private questo nonostante siano state a tal proposito emanate apposite circolari .
Considerazioni
La situazione in Provincia di Catania non solo conferma la situazione generale presente in Sicilia ma presenta delle specifiche più anomalie rispetto al resto della regione. In Provincia di Catania, infatti, si è creata una situazione che si ripercuote sull’organico del settore pubblico in quanto il personale delle strutture accreditate viene conteggiato come personale della salute mentale di Catania bloccando di fatto qualsiasi nuova immissione e l’apertura di altri servizi
Va comunque detto che le CTA del privato accreditato garantiscono nel complesso una tipologia di intervento che rispetto al pubblico risulta essere più adeguata ai compiti istituzionali che le CTA si prefiggono
Strutture Semi residenziali: Centri diurni e Day Hospital
Normativa e situazione siciliana
L’Assessorato alla Sanità della Regione Sicilia con il decreto del 31 Gennaio 1997 recepisce il Progetto obiettivo nazionale Salute mentale e definisce ulteriormente alcuni standard ,diversi da quelli nazionali,per le strutture semiresidenziali ,si parla solo di Centri Diurni è previsto un parametro di 1 posto letto ogni 10.000 abitanti.
La situazione in Scilla attualmente è la seguente:
Sicilia dati Istat 2008 5.029.683 abitanti
Posti previsti 502
Day Hospital(D.H)
Day Hospital 96 posti (93 pubblici 3 privato accreditato) posti allocati con le strutture ospedaliere (SPDC-Clinche) e quindi presenti sul territorio regionale in maniera abbastanza uniforme
Centri Diurni(C.D)
Riteniamo che la definizione del n posti debba essere riferita al decreto del 1997 per cui oggi dovrebbero esserci 502 posti di Centro Diurno. Questo conteggio oggi è di fatto impossibile per la tipologia di organizzazione che non corrisponde ai criteri delle strutture semiresidenziali . Questa nostra affermazione è fatta prendendo come riferimento alcuni parametri (locali, orario previsto per legge su otto ore, laboratori, pasti,personale) nessuno dei quali è rispettato.
Valutazione sulla situazione siciliana
Per quanto riguarda I DH appare evidente un minore interesse del privato accreditato per i DH visto che a fronte di un 27% sul totale dei posti scendiamo a un ad un 2,5 di DH . Tutto questo con chiare conseguenze sulle scelte terapeutiche e sui relativi costi.
Per quanto riguarda il settore pubblico sono totalmente scomparse le opzioni previste dal 94 in poi di istituire DH anche fuori dall’ospedale. Questa scelta potrebbe sembrare opportuna qualora fossa stato dato maggior valore ai Centri Diurni.
La situazione dei C.D. dai dati riportati risulta invece assolutamente disastrosa. Questa realtà però fa risaltare contestualmente l’impegno profuso dai DSM che a fronte di una politica di mancata concessione di fondi e di continua erosione delle risorse hanno organizzato delle strutture che,pur nella loro inadeguatezza, hanno comunque fornito e forniscono, ,un percorso terapeutico riabilitativo parziale ma comunque valido a fini terapeutici condotto spesso senza mezzi se non quello del “materiale” umano.
La situazione della Provincia di Catania
In Provincia di Catania sono formalmente attivati tutti i C.D. nessuno però presenta le caratteristiche previste nei progetti obiettivi .
Per quanto riguarda i DH si sono stati sostituiti i DH territoriali con quelli ospedalieri, in numero inferiore a quelli precedentemente attivi sul territorio soprattutto a Catania, e comunque non sono stati attivati i DH in tutti gli SPDC. Va comunque rilevato che la perdita dei DH terriotriali non è stata adeguatamente compensata con l’attività di tipo clinico dei CD
Analizziamo ora nello specifico alcune delle caratteristiche dei C.D.
Orari(apertura su otto ore x sei giorni)
I CD hanno un apertura su 6 ore tranne un CD su 8 ore non tutti sono aperti su sei giorni
Locali
Nessun CD ha locali adeguati a contenere tutte le strutture necessarie qualora fosse effettivamente completato il complesso delle attività previste in un CD
Laboratori
La maggioranza dei CD non ha laboratori specificatamente attrezzati solo alcuni hanno un laboratorio in genere rivolto ad arte terapia
Personale
Terapisti della riabilitazione assenti se non in misura assolutamente irrilevante,il resto del personale è insufficiente per garantire il totale adempimento degli interventi sia clinici che riabilitativi
Pasti
Il dato è sovrapponibile a quello degli orari chi è attivo per otto ore fornisce i pasti
Pulmini
Solo due CD hanno a disposizione pulmini
Considerazioni
La situazione dei C.D. a Catania è sostanzialmente omogenea a quella regionale cioè un disastro siamo sostanzialmente all’anno zero per quanto riguarda la presenza di strutture semiresidenziali sul territorio provinciale. Questa realtà però fa risaltare contestualmente l’impegno profuso dai MDSM che hanno nonostante tutto organizzato attività di tipo riabilitativo;infatti in tutti i MDSM sono stati organizzati interventi riabilitativi che coinvolgono un numero considerevole di pazienti . In questo quadro si segnalano gli interventi connessi agli inserimenti lavorativi che sempre più costituiscono un aspetto importante dei percorsi riabilitativi.
CSM ed Ambulatori
Normativa e valutazione della situazione siciliana
La situazione regionale mostra una normativa differente tra le diverse ASP con diversi modelli di dipartimenti e settori per quanto riguarda invece la situazione della distribuzione territoriale dei servizi e degli ambulatori vi è una sostanziale tenuta delle strutture territoriali anche se la costante erosione del n del personale sta intaccando anche la presenza territoriale dei servizi.
La situazione della Provincia di Catania
La situazione in Provincia di Catania è sostanzialmente identica a quella regionale infatti nel corso degli ultimi anni il tessuto dei servizi ha tenuto anche se via via si stanno presentando delle aree di crisi soprattutto in relazione alla carenza di personale. In particolare la situazione di crisi tocca l’assistenza domiciliare che è quella che sta pagando in termini più gravi lo scotto della riduzione del personale
Considerazioni
Elementi fondamentali delle situazione catanese sono la tenuta dei servizi e la carenza di personale. La carenza di personale sta determinando la riduzione della presenza degli ambulatori nelle aree periferiche (più n di giorni di apertura che chiusura) e situazione di crisi soprattutto in relazione alle aperture pomeridiane. Permane per Catania la situazione anomala che vede la concentrazione dei MDSM in Corso Italia senza che sia effettivamente attuato un decentramento dei servizi che riteniamo fondamentale in una realtà metropolitana
Integrazione Socio-sanitaria
Normativa e situazione siciliana
La situazione regionale è caratterizzata da una totale assenza di coordinamento tra ASP e Comuni con gravi problemi legati alla programmazione sia degli interventi socio-riabilitativi. Manca totalmente il coordinamento tra i due Assessorati alla Sanità ed alla Famiglia responsabili delle politiche socio-sanitarie.
La situazione della Provincia di Catania
La situazione in Provincia di Catania è sostanzialmente identica a quella regionale manca infatti qualsiasi coordinamento tra ASP e Comuni
Considerazioni
Questa incomunicabilità tra ASP e Comuni è fonte di gravi problemi nell’ambito della programmazione degli interventi di :
1. tipo abitativo in particolare le maggiori difficoltà sono connesse a quegli utenti che non possono vivere in famiglia o che alle dimissioni dalle CTA che finito il programma riabilitativo non possono tornare in famiglia e necessitano di strutture socio-sanitarie comunità alloggio, gruppi appartamento,case protette e case di riposo
2.tipo riabilitativo in relazione agli interventi collegati al reinserimento lavorativo
Nel quadro del mancato coordinamento tra ASP e Comuni và inserito l’annoso problema sulle modalità di espletamento dei TSO fonte di una conflittualità permanete in numerose realtà del territorio provinciale